SYNDROME DU NEZ VIDE

Recommandation de la HAS


La recommandation de bonne pratique professionnelle pour la prévention, le diagnostic et la prise en charge du Syndrome du Nez Vide (SNV) et une fiche d’informations destinée aux patients auxquels est proposé une turbinoplastie ont été réalisées avec la participation de l'Association Syndrome du Nez Vide France et de la FFAAIR et publiées par la Haute Autorité de Santé (HAS) en fin d’année 2022.

La recommandation de bonne pratique est destinée aux patients auxquels un geste turbinal est proposé ou ayant développé un SNV après un tel geste ainsi qu’à à tous les professionnels intervenant dans la prévention, le diagnostic, le suivi et la prise en charge de ces patients.

Ces documents nous éclairent sur de nombreux points que nous allons reprendre.

En effet, le SNV est toujours la conséquence d’un geste turbinal inférieur ou moyen. Son incidence est méconnue. En outre, la fiche d’informations patient concernant la turbinoplastie a été validée par la HAS et le Collège National professionnel d’ORL et CCF. Cette fiche complète l’ancienne fiche sur la turbinoplastie, explique sommairement le rôle des cornets, définit le SNV comme une complication grave de ce type d’intervention et en liste les principaux symptômes. Rappelons toutefois que l’ancienne fiche sur la turbinoplastie avait remplacé celle sur la turbinectomie et qu’il n’existe donc plus de fiche informant le patient sur la turbinectomie et ses conséquences.

Les fiches avant réalisation d’interventions sur cornets moyens ne mentionnent pas les cornets moyens et les risques de SNV associés. Aussi, il n’existe aucune information sur le risque de survenue de SNV pour le patient à qui est proposé une ethmoïdectomie, une méatotomie moyenne, etc…

Il convient de rappeler qu’il existe différentes techniques de turbinoplastie dont les principales sont le laser, la cautérisation et la radiofréquence.

La prévention

C’est faire en sorte qu’il y ait le moins de nouveaux cas possible de syndrome du nez vide.

Les interventions sur les cornets ne se font qu’en dernier recours lorsqu’un traitement médical bien conduit a échoué. Mais avant d’opérer, il faut aussi rechercher la cause de l’obstruction nasale chronique et son origine. Est-ce que cette obstruction est d’origine architecturale, muqueuse ou les deux ?

Il est nécessaire de faire des examens pour le savoir.

Si l’origine de l’obstruction est d’origine uniquement architecturale, « il peut être réalisé une septoplastie ou une rhinoseptoplastie. Il est alors recommandé de ne pas réaliser de geste turbinal inférieur associé en première intention », ce qui signifie qu’il n’y a pas d’intervention sur les cornets inférieurs : muqueuse et/ou os.

« En cas d’origine muqueuse ou mixte suspectée, l’étiologie doit être recherchée. Il est recommandé de toujours débuter par un traitement médical. En cas d’échec de ce traitement, après vérification de son observance et nouvel examen clinique, s’il existe une discordance remarquable entre l’intensité de l’obstruction ressentie par le patient et l’examen clinique, il est recommandé de réaliser une tomodensitométrie et une exploration instrumentale nasale avec test de provocation aux vasoconstricteurs (en l’absence de contre-indication) si elles n’ont pas été pratiquées au préalable ».

« S’il y a discordance, il est recommandé de rechercher un éventuel trouble somatique fonctionnel avant toute décision chirurgicale », ce qui signifie que l’avis d’un psychiatre est requis.

« S’il n’y a pas de discordance, il peut être proposé un geste de réduction turbinal, il est alors recommandé de privilégier les techniques les moins à risque de survenue d’un SNV, en conservant au minimum les 2/3 de la structure turbinale ».

Même si ce sont les techniques les moins à risque, ce n’est pas pour cela qu’il n’y a pas de risque de survenue de SNV.

En effet, « dans tous les cas, avant tout geste turbinal, le patient doit être formellement informé sur le risque de survenue de SNV ».

Le diagnostic

Toutes les infos ici.

La prise en charge du SNV

La HAS recommande :

- d’en établir le diagnostic avec les moyens appropriés, sa reconnaissance étant une étape importante pour la prise en charge du patient,

- de rechercher un syndrome d’hyperventilation et proposer une réhabilitation en fonction des résultats des tests respiratoires,

- de toujours débuter par un traitement médical,

- de rechercher un éventuel trouble somatique fonctionnel et/ou un syndrome anxio-dépressif associé pour une prise en charge spécialisée. 

Le traitement médical

Toutes les infos ici.

Le traitement chirurgical

« Lorsque le traitement médical prolongé (> 6mois) est insuffisant pour corriger les symptômes et réduire l’impact du SNV sur la qualité de vie du patient, un traitement chirurgical visant à restaurer une résistance au passage de l’air et à améliorer le flux aérien nasal peut être discuté. Il est recommandé d’alimenter cette discussion par un bilan complet (examen clinique, tomodensitométrie, tests instrumentaux, test au coton humide) et une évaluation psychiatrique ».

« En l’absence d’études à haut niveau de preuve, il ne peut être recommandé une technique plus qu’une autre, ni un matériau plus qu’un autre ».

« Si un traitement chirurgical est envisagé, il est nécessaire d’informer clairement le patient sur la technique et le matériau utilisés, les contraintes péri-opératoires inhérentes à l’anesthésie et à la chirurgie, ainsi que le risque d’échec non négligeable et difficilement prévisible ».

« Dans tous les cas, au vu de la fréquence des troubles anxio-dépressifs et de leurs liens avec l’intensité des symptômes du SNV, une prise en charge pluridisciplinaire incluant une prise en charge psychiatrique est recommandée ». En effet, plus les symptômes du SNV sont intenses, plus le retentissement psychologique est fréquent.

Les perspectives

Elles ont pour but l’amélioration de la prise en charge du patient. Pour cela, il est nécessaire de  :

- mettre en place un registre national du SNV pour recueillir les informations manquantes concernant le SNV et ses conséquences tant son retentissement que ses symptômes, les explorations réalisées et les traitements mis en œuvre et leur efficacité,

- explorer les troubles du sommeil en réalisant une étude prospective du sommeil au mieux à l’aide d’une polysomnographie, de questionnaires spécifiques validés et d’un agenda du sommeil car ces troubles sont quasiment constants dans le SNV,

- développer des approches de prise en charge globale car le SNV s’accompagne plus ou moins fréquemment de troubles ventilatoires très probablement liés à la diminution post-chirurgicale de la résistance nasale et aux perturbations du recueil des signaux normalement captés au niveau de la muqueuse nasale (augmentation des vitesses du flux aérien, diminution des capteurs sensitifs de la muqueuse nasale, défaut d’humidification et thermorégulation du flux aérien, diminution de la production nasale de monoxyde d’azote),

- explorer davantage ces troubles et en parallèle développer des méthodes de rééducation orthophonique et de réhabilitation respiratoire spécifique,

- explorer les mécanismes de la douleur et la traiter (algologue, neurologue, centre de la douleur et prise en charge pluridisciplinaire),

- proposer des thérapies complémentaires qui pourraient être utiles mais qui restent à évaluer (sophrologie, ostéopathie, acupuncture, etc.),

- développer des approches mini-invasives pour diminuer le flux aérien telles que des filtres vestibulaires nasaux potentiellement humidificateurs ou l’injection intranasale de composés résorbables, cette dernière pourrait améliorer les symptômes et la qualité de vie mais reste à étudier,

- dédramatiser et démocratiser la partie psychiatrique de la prise en charge car si le patient atteint de SNV développe un trouble anxio-dépressif et/ou un trouble somatique fonctionnel, il paraît fondamental qu’il  puisse consulter un médecin psychiatre pouvant l’aider à surmonter ces troubles.

Association SNVF

 

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